医療安全管理規程

 基本理念
　横浜掖済会病院は、患者さんが安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを通じて、地域社会に貢献することを目的としている。
この目的を達成するために横浜掖済会病院、全職員が一丸となって、医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものにすることが必要である。
　これらの取り組みを明確なものとし、当院における医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに医療安全管理指針を定める。

 目的
　横浜掖済会病院（以下「病院」という）において必要な事項を定め、適切な医療安全管理を推進し、安心、安全な医療の提供に資することを目的とする。

 医療安全管理委員会の設置
　病院における安心、安全な医療提供体制を推進することを目的に医療安全管理委員会（以下「委員会」という）を設置する。

 委員会の役割
　委員会は「目的」を達成するため次の事項を行い、適宜、検討内容を管理者に報告し、管理者の指示のもと改善策等を院内に周知する。
（1）インシデント、アクシデント事例の収集及び改善策立案と職員への周知
（2）院内ラウンド等による医療事故防止対策実施状況の確認と見直し
（3）医療安全推進のための職員への研修及び啓発
（4）医療事故防止のための効果的な医療安全管理体制の確立
（5）医療安全対策指針の作成
（6）そのほか医療安全に関すること

 構成
　委員会は、管理者が任命する次に掲げる委員をもって構成し、委員会の委員長は副院長（医師）が兼ねる。
＜医師数名（委員長を含む）・医療安全管理者・看護師数名・薬剤師・放射線技師・臨床検査技師・理学療法士・栄養士・事務員・医療相談員・その他（オブザーバー）＞

 会議
１．委員会は、委員の過半数の出席によって成立する。
２．委員長は委員会を統括し、委員会を代表する。
３．委員長は委員会を招集し、議長は委員長とする。
４．委員会は毎月1回程度開催し、必要に応じて臨時委員会を開催する。
５．委員長は、委員が自由に意見を交換出来るよう努めなければならない。
６．重大事故発生時は、委員長は臨時の委員会を開催し、速やかに原因分析及び改善策立案と職員の周知を行うとともに、患者への対応状況を含め管理者へ報告する。
７．本委員会は定例とする他の委員会と合わせて開催することができる。

 議事録の作成及び保管
１．議事録には、委員会で検討した内容や立案された改善策を具体的に記録する。
２．議事録の作成は委員内で順番とする。
３．議事録は5年間保管する。

 守秘義務
　委員は、委員会で職務上知り得た内容を正当な理由なく、他の第三者に告げてはならない。

 規程の改定
　この規程の改定は、必要に応じ委員会で審議し、管理者が決定する。

 規程の閲覧
　本規定については、患者及び家族等に対して、容易に閲覧できるよう配慮する。

 医療安全管理者の配置
１．医療安全推進のために、医療安全管理部門に医療安全管理者（看護師専従）を置く。
２．医療安全管理者の役割
（1）医療安全管理部門の業務に関する企画立案と評価
（2）施設内の問題点の把握・分析・対策立案・実施・評価
（3）院内安全研修の企画・立案・見直し等、職員の安全管理に関する意識の向上や指導
（4）部門間の調整を必要とする安全確保上の問題への対処
（5）安全に業務が行われるよう各種マニュアルの見直し
（6）委員会の運営と連絡調整
（7）医療事故への対応
（8）相談窓口等の担当者との密接な連携を図り、医療安全に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援

 医療安全管理部門の設置
１．「目的」達成のため、組織横断的に院内の安全管理を担う医療安全管理部門を設置する。部門長は診療部門とし、部門の構成は以下の通りとする。
２．医療安全管理部門の構成
＜医療安全管理部門長（医師），医療安全管理者（看護師），薬剤師，放射線技師，医療相談員，事務員＞
３．医療安全管理部門の役割
（1）医療安全管理委員会で用いられる資料及び議事録の保管、整理
（2）医療安全活動に関すること
①医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（職場巡回等）
②ヒヤリ・ハット、アクシデント報告の収集、分析、結果のフィードバック及び具体的な改善策の提案、推進、評価
③医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知
④医療安全に関する職員への啓発・広報
⑤医療安全に関する教育研修の企画・運営
（3）医療事故発生時の指示、指導に関すること
①診療録や看護記録等への記載が正確かつ十分になされていることの確認、部署責任者への必要な指導
②事故発生時の対応状況について確認及び指導
（実動部隊・・・医療安全管理委員長，医療安全管理者，事務次長）
③医療安全管理委員長の指示を受け、医療事故の原因分析のため臨時医療安全管理委員会を招集
④事故等の原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
⑤患者や家族への説明等、事故発生時の対応状況について確認と必要な指導
⑥医療事故発生時、弁護士等の第三者機関を交えて原因の分析や対策立案
⑦医療事故報告書の保管
（4）死亡事例の全件把握
①医師当直日誌による確認
　夜間・休日の死亡事例は、翌直近の平日に病院長へ報告する。
②死亡患者一覧による確認
　前日の死亡者一覧表をもとに、診療録等の内容を確認し、医療事故該当性の適否について検討。該当する、或いは疑い事例は病院長へ報告する。
４．委員会の運営
（1）委員会は週1回程度定期的に開催する。また緊急時、必要に応じ臨時会議を開催する。
（2）委員会開催後は議事録を作成し、医療安全管理委員長に報告する。
（3）議事録は5年間保存する。

 医薬品安全管理責任者の配置
１．医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集、その他医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策を実施させるため、医薬品安全管理責任者を置く。
２．医薬品安全管理責任者は病院長が指名する。
３．医薬品安全管理責任者は医薬品に関する十分な知識を有する者とする。
４．医薬品安全管理責任者は医薬品の安全使用に係る業務のうち、以下の業務について主要な役割を担う。
（1）医薬品の添付文書の情報のほか、医薬品製造販売業者、行政機関、学術誌等からの情報収集・管理
（2）得られた情報で必要なものについての当該情報に係る医薬品を取り扱う職員への周知
（3）医薬品業務手順書に基づき業務が行われているかについて定期的な確認と記録
（4）その他、医薬品の安全使用に関する事項

 医療機器安全管理責任者の配置
　医療機器の保守点検、安全使用の確保等の推進に資するため、医療機器安全管理責任者を置く。

 医療安全管理のための職員研修
１．医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全ての職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
２．研修の方法
（1）医療機関全体に共通する安全管理に関する内容とする。
（2）医療に関わる場所に置いて週1日以上業務に従事する者が対象とする。
（3）1年2回程度、及び必要に応じて開催する。
（4）実施内容はその概要（開催日時，出席者，研修項目）を記録し、2年間保管する。
（5）欠席者は研修内容の資料を精読しレポート提出することで出席とみなす。

平成29年12月改訂

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